'In het delen van gevoelens spreekt aanraken een heel eigen taal.'


Over José Leeflang

Artikel over 'het belang van aanraken'

Intakeformulier

1. Waaruit bestaat uw hulpvraag?

2. Heeft u last van klachten (fysiek / psychisch / emotioneel)? O ja O nee

        Zo ja, welke is / zijn dat? 

        Sinds wanneer heeft u last van deze klachten? 

3. Welke artsen heeft u geraadpleegd? O huisarts O specialist O psychiater

         Is er een diagnose gesteld? O ja O nee

         Door wie is de diagnose gesteld? O huisarts O specialist O psychiater

         Welke diagnose is gesteld? 

4. Bent u al eerder in behandeling geweest voor dit probleem? O ja O nee

        Zo ja, bij wie? 

5. Wat is het resultaat van de gevolgde behandeling tot nu toe?

6. Bent u momenteel onder medische / psychologische / psychiatrische behandeling?

        O ja O nee                 Zo ja, bij wie? --------------------

7. Gebruikt u medicijnen? O ja O nee

        Welke? --------------------

        Voorgeschreven door: O huisarts O specialist O psychiater

8. Wat zijn uw doelen om aan te werken binnen haptotherapie?

9. Nadere informatie die van belang kan zijn voor de behandeling:

Datum:                                        

Plaats: 

Naam therapeut:                           

Handtekening therapeut:               

VVH lidmaatschapsnummer:                  

Naam cliënt: 

Handtekening cliënt:

Handtekening ouder/ verzorger*:

*Cliënten vanaf 12 jaar geven met hun handtekening toestemming. Onder de 16 jaar dient ook een ouder/ verzorger te tekenen.