'In het delen van gevoelens spreekt aanraken een heel eigen taal.'


Over José Leeflang

Artikel over 'het belang van aanraken'

Behandelovereenkomst 

Zorgaanbieder

Naam: 

Opwijckstraat 7A

2272 BC  Voorburg

Cliënt

Voor- en achternaam:

Voorletters:

Straat/ huisnummer:

Postcode en plaats:

Geboortedatum: 

Telefoon:

Mailadres:

De cliënt is op de hoogte van de inhoud van de privacy verklaring, te vinden op www.haptonomieleeflang.nl en in de informatiemap in de wachtkamer. Cliënt geeft toestemming om gegevens over hem/haar vast te leggen. Deze toestemming mag op elk moment worden ingetrokken.

De cliënt gaat akkoord met het feit dat, zo nodig, informatie bij de (huis)arts, behandeld specialist of therapeut kan worden ingewonnen met de afspraak dat dit pas tot stand komt nadat de therapeut dit heeft besproken met de cliënt en nadat een toestemmingsformulier door de cliënt is ondertekend. Uitzondering hierop is de situatie waarin de therapeut het van vitaal belang acht voor de cliënt om contact op te nemen met de huisarts of behandelend arts. In dat geval zal de therapeut in openheid, het liefst met toestemming maar als het nodig is zonder toestemming, contact opnemen met de huisarts, behandelend specialist of therapeut.

Naam en adres huisarts:

Naam en adres specialist of therapeut:

De cliënt gaat akkoord met eventuele verslaglegging aan de (huis)arts, behandelend specialist of therapeut, met de    afspraak dat de inhoud van het verslag tot stand komt in samenspraak met de cliënt en pas na diens goedkeuren wordt verzonden.

De cliënt is op de hoogte van het tarief voor de behandeling en de betalingsvoorwaarden, te vinden op www.haptonomieleeflang.nl en de informatiemap in de wachtkamer, met o.a. de voorwaarde dat er kosten in rekening worden gebracht als een sessie binnen 24 uur wordt afgezegd.

De cliënt is geïnformeerd over de behandelwijze en is hiermee akkoord.

De cliënt en de therapeut hebben overeenstemming over het doel van de behandeling en de cliënt is hiermee akkoord. Dit doel wordt nader omschreven op het intakeformulier.  De therapeut dient de cliënt steeds te informeren over het doel van de behandeling.

De cliënt is op de hoogte van de beroepscode waar de therapeut aan is gehouden. deze is te vinden op www.haptonomieleeflang.nl en in de informatiemap in de wachtkamer.

De cliënt is op de hoogte van de klachtenprocedure, te vinden op www.haptonomieleeflang.nl en de informatiemap in de wachtkamer.

De therapeut is aanspreekbaar op de behandelwijze en het gevoerde beleid.

Datum:        

Plaats: 

Handtekening behandelaar:

Handtekening cliënt:

Handtekening ouder/ verzorger*:

* Cliënten vanaf 12 jaar zijn verplicht om een handtekening te zetten. Als de cliënt jonger dan 16 jaar is, is er ook een handtekening van de ouders/ verzorgers nodig.